Molti prendono farmaci come se fossero noccioline. Trascurando che hanno sempre effetti collaterali. Spesso si assumono in modo arbitrario.
Gli stessi medici li prescrivono anche con leggerezza, evitando di fornire raccomandazioni per uno stile di vita sano (visto che molte problemnatiche possono essere gestite semplicemente cambiando alimentazione).
E spesso si trascurano anche le interazioni tra i farmaci. Oppure tra farmaci e cibo. Queste possono essere di tipo
- farmacodinamico;
- farmacocinetico, relativamente all’assorbimento, distribuzione, metabolismo ed eliminazione del farmaco.
Interazioni farmadinamiche
Ci potrebbe essere un effetto additivo che può causare anche reazioni avverse. Un esempio è l’interazione tra Aspirina e Warfarin che può provocare crisi emorragiche.
Warfarin (ed in genere gli anticoagulanti orali) ha un indice terapeutico molto basso. L’indice terapeutico di un farmaco è indice di sicurezza dello stesso. Quindi, se questo è basso, ci può essere un maggiore rischio di incidenza di effetti collaterali e quindi di tossicità del farmaco.
Un effetto additivo tra anticoagulanti cumarinici (Warfarin) e cibo ci potrebbe essere con l’aglio (che in quanto riduce la produzione di trombossano B2, con effetto effetto antiaggregante piastrinico). Per cui, l’aglio è da evitare con il Warfarin.
Interazioni farmacocinetiche
Per quanto riguarda l’aspetto farmacocinetico, le interazioni non sono solo farmaco-farmaco, ma anche farmaco-cibo. Il punto su cui fare attenzione è in particolare il metabolismo ed allo spiazzammento. Ma vediamo i vari punti.
Assorbimento
- L’assorbimento è influenzato dal pH nella sede di assorbimento. Alterando il pH dello stomaco (ad esempio a mezzo di inibitori di pompa protonica), si altera l’assorbimento del farmaco. E’ il caso di FANS come l’aspirina, un farmaco acido, che vengono assorbiti a pH acido (stomaco): aumentando il pH dello stomaco (cosa che accade con gli inibitori di pompa protonica), si riduce l’assorbimento del farmaco acido.
- Ci può essere un fenomeno di neutralizzazione. Ad esempio, farmaci come i bifosfonati possono essere chelati da sali di calcio: se ne preclude l’assorbimento. I bifosfonati poi si legano all’idrossiepatite, impedendo agli osteoclasti di riassorbire la matrice ossea. Una interazione di questo tipo si ptrebbe verificare anche a fronte di somministrazione di farmaci come la tetraciclina (antibiotico) che, se assunto durante i pasti, potrebbe portare alla formazione di complessi, come nel caso del calcio (presente ad esempio nel latte) che chela (lega) il farmaco e ne riduce l’assorbimento.
- Un rallentamento dello svuotamento gastrico (che si verifica durante i pasti oppure a seguito di assunzione di farmaci spasmolitici) può ridurre oppure favorire l’assorbimento di farmaci. Ridurre perché, aumentando il tempo di permanenza nello stomaco, alcuni farmaci possono essere degradati ed inattivati dall’azione dell’acido cloridrico. Favorire l’assorbimento di farmaci come l’aspirina o levodopa, ovvero farmaci che vengono assorbiti a livello gastrico.
- Alterazioni della mucosa gastrico-intestinaale possono ridurre l’assorbimento dei farmaci. Ad esempio, farmaci chemioterapici alterano la mucosa gastrica, pregiudicando l’assorbimento
- Inibizione della microflora intestinale, ad esempio, in caso di antibiotici, questi possono, da un lato, potenziare farmaci come il levodopa (farmaco usato per il morbo di Parkinson) o la digossina (un cardiotonico) che vengono metabolizzati dalla flora intestinale. Dall’altro, ridurre l’assorbimento di farmaci che vengono coniugati per essere riassorbiti attraverso il circolo eteroepatico: inibendo la microflora intestinale, viene ridotto l’assorbimento e si ha quindi fallimento terapeutico.
Distribuzione
In base all’affinità di legame, i farmaci si legano alle proteine plasmatiche (ad esempio i farmaci lipofili maggiormente all’albumina). Questo permette il trasporto nel torrente ematico.
Ci possono essere altre molecole, con affinità maggiore, che rompono questo legame per legarsi a loro volta. Questo fenomeno è detto spiazzamento. E’ ciò che avviene per esempio nell’interazione tra Aspirina (che ha un’affinità con le proteine plasmatiche del 98%) ed anticoagulanti orali come Warfarin (che hanno un indice terapeutico basso, quindi può aumentare il rischio di reazioni avverse come emorragie). Oppure se un farmaco viene assunto durante i pasti, in presenza di grassi (che competono con il legame con le proteine plasmatiche).
In caso di spiazzamento, aumenta la concentrazione plasmatica del farmaco in forma libera (che quindi può espletare la sua azione). Aumentando la quantità di farmaco libero, ci può essere un rischio di tossicità da una parte (rischio di emorragia in caso di anticoagulanti) e riduzione di emivita dall’altra (un farmaco liberò sarà più facilmente eliminabile).
Metabolismo
Alcuni farmaci (ma anche alcuni cibi) possono inibire o indurre enzimi della famiglia del citocromo P450, che metabolizzano molti farmaci.
Ad esempio, l’Omeprazolo (inibitore di pompa protonica) inibisce CYP3A4 e CYP2C9 che sono gli enzimi che metabolizzano il Warfarin, con rischio di crisi emorragiche.
Per quanto riguarda l’interazione con il cibo, ad esempio, il succo di pomplemo inibisce il CYP3A4 (questpo effetto scompare entro 3-7 gg dall’ultima dose assunta). Per cui vi sono interazioni con
- simvastatina. Questa viene metabolizzata da CYP3A4, per cui se ne riduce l’effetto terapeutico;
- terfenadina: è un profarmaco ad azione antistaminica che viene trasformato in fexofenadina, metabolita acido che rappresenta il farmaco attivo. L’assunzione della terfenadina con il succo di pompelmo (inibitore del CYP450) determina un forte accumulo del profarmaco che è cardiotossico.
Eliminazione
Il pH delle urine influenza l’eliminazione dei farmaci:
- farmaci acidi vengono eliminati meglio con urine a pH basico
- farmaci basici vengono eliminati meglio con urine a pH acido.
Ecco che un farmaco che altera il pH delle urine, può alterare l’eliminazione di un altro farmaco.
Potrebbe essere una strategia per facilitare l’eliminazione in caso di tossicità. Ad esempio, in caso di avvelenamento da barbiturici (farmaci acidi), si usa il bicarbonato di sodio per favorire l’eliminazione.
Le interazioni più pericolose
Le interazioni più pericolose sono quelle con i farmaci a basso indice terapeutico. L’indice terapeutico è un parametro farmadinamico che aiuta a determinare la sicurezza di un farmaco. Aumentando la dose di un farmaco con un basso indice terapeutico, aumenta la probabilità di tossicità di un farmaco.
Farmaci a basso indice teraputico sono ad esempio gli anticoagulanti cumarinici, come il Warfarin, che agisce bloccando sia la via intrinseca che la via estrinseca del processo di coagulazione, inibendo la epossido reduttasi ed impedendo quindi la carbossilazione dei residui di acido glutammico di alcuni fattori della coagulazione (fattore II, VII, IX e X).
Ogni sostanza che spiazzi il farmaco dai suoi siti di legame con le proteine plasmatiche fa aumentare i livelli del warfarin libero e può causare tossicità, che si manifesta si solito con comparsa di emorragie. Ad esempio, l’aspirina è in grado di spiazzarlo.
- Mango, Papaya, Zenzero potenziano gli effetti del warfarin.
- La vitamina A, se assunta sotto forma di integrazioni durante la terapia anticoagulante, aumenta il rischio di emorragia.
- La vitamina E ha un effetto additivo con il warfarin.
- L’aglio ha un effetto additivo, per cui sarebbe da evitare con il Warfarin
- Il tè verde antagonizza il warfarin.
- La vitamina K è l’antidoto del warfarin
Come abbiamo visto, l’Omeprazolo (inibitore di pompa protonica) inibisce CYP3A4 e CYP2C9 che sono gli isoenzimi che metabolizzano il Warfarin (il metabolismo è funzionale all’aliminazione del farmaco), con rischio di crisi emorragiche.
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